Приложение 33

Приложение 33
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

Заявление

Прошу   компенсировать   мне   расходы,  связанные  с  приобретением

проездных   документов   за   счет  собственных  средств  за  проезд

с __________________________ по ________________________ по маршруту

____________________, с ___________________ по _____________________

по маршруту ________________________________________________ к месту

получения  собаки-проводника,  на основании индивидуальной программы

реабилитации   инвалида/индивидуальной  программы  реабилитации  или

абилитации инвалида N _______ от "__" ___________ 20__ г.

Сумму компенсацию прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка __________________________________________________

                                 (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)