Приложение 12

Приложение 12
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________

выдан (кем, когда) ________             (Ф.И.О. руководителя)

___________________________      ___________________________________,

дата рождения _____________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ____________      проживающего по адресу:

контактный телефон: _______      ___________________________________

                                     (индекс, город, район, село)

                                 улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _____________

Заявление

Прошу   компенсировать   мне   расходы,  связанные  с  приобретением

"__" __________ 20__ г. за счет собственных средств технических(ого)

средств(а)      реабилитации      (ТСР)/протезно-ортопедических(ого)

изделий(я) (ПОИ) ___________________________________________________,

                        (наименование TCP (ПОИ), количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "___" ____________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N ________ от "__" _________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в отделении банка __________________________________________________

                                (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)