Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Бланк учреждения

                                           _________________________

                                           (Ф.И.О. льготополучателя)

                                           _________________________

                                                   (адрес)

Уведомление

о постановке на учет (снятии с учета) на получение технических средств реабилитации

N ____________ от "____" ________________ 20__ г.

Уважаемый(ая) ______________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в ____________________________

                                         (наименование учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации (далее - TCP):

_________________________________________ в количестве __________ шт.

            (наименование)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы   реабилитации   или   абилитации  инвалида  (далее - ИПР)

N ____ от "___" ____________ 20__ г.;

отказа от получения TCP;

отсутствия  действующей  ИПР  в  течение  шести месяцев по окончании

срока действия предыдущей.

Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "__" ________ 20__ г.

Вы поставлены на учет до ___________________________________________.

                               (указывается срок окончания ИПР)

В  случае если в течение тридцати календарных дней после извещения о

необходимости получения TCP Вы не обратитесь в ЦСО за его получением,

данное    TCP    будет   передано   следующему   по   списку   учета

льготополучателю.

Справки по телефону ________________________________________________

Руководитель учреждения _________ _____________ "__" ________ 20__ г.

                        (подпись) (расшифровка

                                    подписи)

М.П.

Отрывной  талон  к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

на получение TCP N _________ от "___" ___________ 20__ г., выданному

____________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О. специалиста учреждения)

Уведомление получено _______________________________________________.

                                 (Ф.И.О. льготополучателя)

"___" ___________ 20__ г. __________________________________________

                                 (подпись инвалида либо лица,

                                 представляющего его интересы)

Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.