Приложение 23

Приложение 23
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.08.2017 N 523

Представитель:                        В министерство социально-

___________________________           демографической и семейной

(Ф.И.О. полностью)                    политики Самарской области

паспорт серия ____ N ______      ___________________________________,

выдан (кем, когда) ________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

___________________________      проживающего по адресу:

дата рождения _____________      ___________________________________

место рождения ____________          (индекс, город, район, село)

контактный телефон: _______      улица _____________________________

                                 дом ______, корпус ______, кв._____

                                 контактный телефон: _______________

                                 паспорт (свидетельство)

                                 серия ______ N ____________________

                                 выдан (кем, когда) ________________

                                 дата рождения _____________________

                                 место рождения ____________________

                                 СНИЛС _____________________________,

                                 (указывается в случае предъявления

                                     льготополучателем страхового

                                     свидетельства обязательного

                                       пенсионного страхования)

                                 являющегося:

                                 инвалидом ____ группы

                                 ребенком-инвалидом

                                 ветераном _________________________

Заявление

Прошу   компенсировать   мне   расходы,  связанные  с  приобретением

проездных   документов   за   счет  собственных  средств  на  проезд

с _________ по ______________ по маршруту __________________________,

с _________ по ______________ по маршруту __________________________

к месту  изготовления технических(ого) средств(а) реабилитации(TCP)/

протезно-ортопедических(ого) изделий(я) (ПОИ): _____________________,

                                             (наименование TCP (ПОИ),

                                                   количество)

на основании (нужное подчеркнуть):

индивидуальной    программы   реабилитации   инвалида/индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида N ___________________

от "__" ___________ 20__ г.;

заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N _______ от "__" __________ 20__ г.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой счет N __________________

в __________________________ отделении банка или по месту жительства

   (номер отделения банка)

через отделение почтовой связи N _____________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя).

________________________ _______________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись заявителя     (расшифровка подписи)

    (представителя)