Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Губернатора
Самарской области
от 11.08.2017 N 172

Анкета

участника конкурса

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место службы гражданского служащего Самарской области
6.	Должность гражданского служащего Самарской области
7.	Стаж государственной гражданской службы Самарской области
8.	Общий трудовой стаж
9.	Телефон контакта
10.	Адрес электронной почты
11.	Образование (наименование учебного заведения, год окончания, направление подготовки (специальность)
Иные сведения
12.	Имеете ли Вы поощрения и награждения за гражданскую службу Самарской области (если да, укажите, какие)?
13.	Какими иностранными языками Вы владеете, в какой степени?
14.	Какая Ваша фактическая роль в разработке и реализации предлагаемого проекта?
15.	Укажите, какую практическую ценность имеет реализация предложений, содержащихся в Вашей конкурсной работе

Прошу допустить меня к участию в ежегодном профессиональном конкурсе "Лучший гражданский служащий Самарской области".

С условиями конкурса ознакомлен(а) и согласен(а).

Я даю своё согласие на сбор, систематизацию, хранение, обновление, использование, передачу третьим лицам своих персональных данных для участия в ежегодном профессиональном конкурсе "Лучший гражданский служащий Самарской области".

(дата, подпись, инициалы и фамилия гражданского служащего Самарской области)

(дата, должность, подпись, инициалы и фамилия работника кадровой службы органа исполнительной власти Самарской области (Администрации Губернатора Самарской области, секретариата Правительства Самарской области)