Приложение N 2. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие решения по
заявлению лица об отказе от права на земельный
участок", утвержденному постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 07.08.2017 N 2445

Форма

заявления для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения по заявлению лица об отказе от права на земельный участок"

                                        Руководителю Комитета

                                        имущественных отношений

                                    Администрации городского округа

                                               Сызрань от

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                      (для граждан - фамилия, имя,

                                      отчество, паспортные данные,

                                      место проживания, контактный

                                      телефон, электронная почта;

                                     для юридического лица - полное

                                        наименование, ОГРН, ИНН,

                                    фамилия, имя отчество, должность

                                         руководителя, адрес для

                                         почтового отправления,

                                           контактный телефон,

                                            электронная почта)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

Заявление

об отказе от права на земельный участок

Прошу прекратить право

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (постоянного (бессрочного) пользования или

                   пожизненного наследуемого владения)

земельным участком площадью _______ кв. м., расположенным по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер участка (при наличии) ___________________________,

используемого с целью (разрешенное использование - при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

основанное на ______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указывается: форма правового акта, наименование

         принявшего органа, дата и номер правового акта о

          предоставлении земельного участка в постоянное

           (бессрочное) пользование либо в пожизненное

                       наследуемое владение)

Приложение:

1. _________________________________________________________________

              (копия документа, удостоверяющего личность

                    заявителя (для физических лиц);

2. _________________________________________________________________

            (заверенные в установленном порядке документы,

           удостоверяющие права (полномочия) представителя,

         если с заявлением обращается представитель заявителя);

3. _________________________________________________________________

        (копия документа, удостоверяющего личность представителя)

4. _________________________________________________________________

         (документ, подтверждающий согласие органа, создавшего

       соответствующее юридическое лицо, или иного, действующего

        от имени учредителя органа на отказ от права постоянного

       (бессрочного) пользования земельным участком (для органов

        государственной власти, органов местного самоуправления,

         государственных и муниципальных учреждений (бюджетных,

          казенных, автономных), казенных предприятий, центров

        исторического наследия президентов Российской Федерации,

                 прекративших исполнение своих полномочий.

5. _________________________________________________________________

    Документы, удостоверяющие права на землю, если они не находятся

    в распоряжении органов государственной власти, органов местного

     самоуправления либо подведомственных государственным органам

             или органам местного самоуправления организаций.

Заявитель: _____________________           Подпись _________________

(Ф.И.О. - для физического лица,            "___" ____________ 20__г.

   Ф.И.О., должность - для

     юридического лица)

Не  возражаю  против  получения (передачи)  Вами  сведений  обо мне,

содержащих мои персональные данные  в  документальной  (электронной)

форме. Настоящее заявление  может  быть  отозвано  мной в письменной

форме.