Приложение N 5. Информация о госпитализации беременных с гриппом (ОРВИ)

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Самарской области
от 22 января 2013 г. N 21

Штамп ЛПУ

Информация

о госпитализации беременных с гриппом (ОРВИ)

Учреждение здравоохранения _________________________________________

Срок подачи: еженедельно до 10 часов.

Дата подачи информации _____________________________________________

Порядок предоставления информации: по электронной почте: ___________

Ф.И.О. лица, передавшего информацию ________________________________

N п/п	Ф.И.О.	N истории болезни	Возраст	Дата поступления в ЛПУ	Отделение	Диагноз		Состояние	На ИВЛ: да/нет
N п/п	Ф.И.О.	N истории болезни	Возраст	Дата поступления в ЛПУ	Отделение	Клинический	Срок беременности	Состояние	На ИВЛ: да/нет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Ф.И.О., должность лица, передавшего информацию _____________________

<< Приложение N 4. Перечень рекомендованных лечебно-профилактических учреждений на территории Самарской области для госпитализации больных...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 22 января 2013 г. N 21 "О введении в действие комплекса первичных...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.