Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 30.08.2017 N 564

	В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области
	от
		(наименование сельхозтоваропроизводителя)
	(ИНН, юридический адрес сельхозтоваропроизводителя, контактный телефон, ОКТМО, адрес электронной почты)

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления в 2017-2019 годах субсидий за счет средств областного бюджета сельскохозяйственным товаропроизводителям, осуществляющим свою деятельность на территории Самарской области, в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции в части расходов на строительство, реконструкцию или техническое перевооружение мелиоративных систем, утверждённым постановлением Правительства Самарской области от 16.01.2014 N 7 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с производством сельскохозяйственной продукции в части расходов на ______________________________________________

_____________________________________________________________________ (далее - субсидия).

1. Настоящим заявлением подтверждаю:

1) достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах;

	2) в доходе		от реализации товаров
		(наименование сельхозтоваропроизводителя)

(работ, услуг) доля дохода от реализации продукции, включённой в перечень сельскохозяйственной продукции, производство, первичную и последующую (промышленную) переработку которой осуществляют сельскохозяйственные товаропроизводители, утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.01.2017 N 79-р, составляет не менее чем семьдесят процентов за календарный ___ год (за исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей, указанных в пунктах 2, 3 части 2 статьи 3 Федерального закона "О развитии сельского хозяйства")

N п/п	Объем реализации сельскохозяйственной продукции	Объем реализации, всего	Удельный вес, % (гр.3/гр.4*100%)
1	2	3	4

	3)		предупрежден(о) о возможности
		(наименование сельхозтоваропроизводителя)

уголовной ответственности за предоставление недостоверных сведений;

	4)		по состоянию на:
		(наименование сельхозтоваропроизводителя)

"___" ___________ 20__ года не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

"___" ___________ 20__ года не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

"___" ___________ 20__ года не является получателем средств из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 5 Порядка.

2. Приложение (опись прилагаемых документов):

1. ________________________________.

2. ________________________________.

3. ________________________________ и т.д.

Руководитель сельхозтоваропроизводителя
		(подпись)		(И.О. Фамилия)

Дата