Приложение 3. Пример оформления подтверждения заявки на лекарственные препараты от учреждений здравоохранения:

Приложение 3
к порядку формирования заявки
на ЛП и МИ по программам
льготного лекарственного
обеспечения на 2018 год

Пример

оформления подтверждения заявки на лекарственные препараты от учреждений здравоохранения:

Наименование учреждения здравоохранения:

подтверждает   заявку   на   лекарственные   препараты   и  ИМН   по

<наименование программы (ТП или ФП)> на <кол-во> препаратов на сумму

- <сумма> руб.,  переданную  МИАЦ в ЛПУ с протоколом приёма от <дата

протокола>.

Главный врач    _______________________     ________________________

                (подпись главного врача)   (Ф. И. О. главного врача)