Приложение. Анкета для участия в работе общественного совета микрорайона городского округа Сызрань

Приложение
к Положению о порядке формирования общественных советов микрорайонов
на территории городского округа Сызрань, утвержденному
Постановлением Администрации городского округа Сызрань
от 21 августа 2017 г. N 2583

Анкета
для участия в работе общественного совета микрорайона
_______________________________________________
городского округа Сызрань

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

дата

месяц

год

Ваш адрес проживания:

городской округ

улица

дом

квартира

Сот. тел.

8

9

Телефон:

Адрес эл. почты:

@

Отметьте, в решении каких социально значимых вопросов Вы хотите участвовать:

	-	Участие в мероприятиях общественного контроля качества работ по благоустройству микрорайона.			-	Участие в общественном контроле качества ремонта внутриквартальных дорог.
	-	Организация (участие) в благоустройстве значимых мест на территории микрорайона.			-	Организация участия дома в конкурсах по благоустройству.
	-	Участие в управлении своим домом, контроле качества оказания услуг ЖКХ управляющей и иными компаниями.			-	(иное)

Отметьте, какое количество жителей Вашего дома Вы можете организовать:

	-	Квартира (частный дом)			-	Многоквартирный дом
	-	Квартирная площадка			-	Улица (для малоэтажных домов)
	-	Подъезд			-	_______________________ (иное)

Отметьте, вместе с какими местными общественными объединениями Вы хотели бы принимать участие в общественно полезной деятельности:

	-	Общественный совет микрорайона			-	Общ. организация ветеранов (пенсионеров)
	-	Координационный совет микрорайона			-	Общ. организация инвалидов
	-	Совет многоквартирного дома			-	Общ. организация женщин (женсовет)
					-	________________________ (иное)

Даю согласие на обработку моих персональных данных согласно ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________ _______________ "___" _________ 20__ года

        (Ф.И.О.)              (подпись)           (дата)