Приложение. Формы заявлений и анкет

Приложение
к письму Министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 24.08.2017 N МСДСП-5-10/503

                              В  Комиссию  по   присуждению  именных

                              премий  губернатора  области для людей

                              с ограниченными возможностями здоровья

                              и  родителей,   воспитывающих  двух  и

                              более детей инвалидов

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                              инвалида _____ группы,

                              проживающего по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              Телефон ______________________________

Заявление

Прошу  принять  мои  документы  на  рассмотрение и включить в список

соискателей именных премий губернатора Самарской области в номинации

____________________________________________________________________

                         (указать номинацию)

К заявлению прилагаю:

1. Анкету.

2. Автобиографию.

3. Характеристику.

4. Копию справки бюро МСЭ об установлении группы инвалидности.

5. Ходатайство выдвигающей организации.

6. _________________________________________________________________

 (копии документов, подтверждающих результаты деятельности, грамоты,

             дипломы, печатные работы, картины и т.д.)

Выражаю    согласие    на   обработку   моих   персональных   данных,

предусмотренную   частью   3   статьи   3   Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                        ____________________________

                                                  (подпись)

                                        "___" ______________ 201__ г.

                              В  Комиссию  по   присуждению  именных

                              премий  губернатора  области для людей

                              с ограниченными возможностями здоровья

                              и  родителей,   воспитывающих  двух  и

                              более детей инвалидов

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                              инвалида _____ группы,

                              проживающего по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              Телефон ______________________________

Заявление

Прошу  принять  мои  документы  на  рассмотрение и включить в список

соискателей  именных  премий   губернатора   Самарской   области   в

номинации "Родители, воспитывающие двух и более детей-инвалидов".

К заявлению прилагаю:

1. Анкету.

2. Автобиографию.

3. Характеристику.

4. Копию  справки  бюро  МСЭ  об установлении группы инвалидности на

каждого из детей.

5. Ходатайство выдвигающей организации.

6. _________________________________________________________________

 (копии документов, подтверждающих результаты деятельности, грамоты,

             дипломы, печатные работы, картины и т.д.)

Выражаю    согласие    на   обработку   моих   персональных   данных,

предусмотренную   частью   3   статьи   3   Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                        ____________________________

                                                  (подпись)

                                        "___" ______________ 201__ г.

Анкета

для заполнения соискателем именной премии Губернатора Самарской области для людей с ограниченными возможностями здоровья и родителей, воспитывающих двух и более детей-инвалидов

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

Год рождения "___" _____________________ г.

Адрес ______________________________________________________________

Паспортные данные __________________________________________________

Группа  инвалидности  (с  указанием  заболевания) _______________ гр.

____________________________________________________________________

Причины инвалидности _______________________________________________

Номинация, в которой участвует соискатель __________________________

____________________________________________________________________

          ("литература и искусство", "образование и наука",

 "предпринимательская, производственная и научно-рационализаторская

   деятельность", "техническое и народное творчество", "физическая

           культура и спорт", "общественная деятельность")

Выдвижение  участника  на  соискание  премии  (от  организации   или

личное) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Род деятельности ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (подробное описание)

Анкета

для заполнения соискателем именной премии Губернатора Самарской области для людей с ограниченными возможностями здоровья и родителей, воспитывающих двух и более детей-инвалидов в номинации "родители, воспитывающие двух и более детей-инвалидов"

1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

3. Адрес ___________________________________________________________

4. Паспортные данные _______________________________________________

5. Дети ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

          (число, месяц, год рождения, группа инвалидности,

                         причина инвалидности)

____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

           (число, месяц, год рождения, группа инвалидности,

                         причина инвалидности)

____________________________________________________________________

6. Выдвижение  участника  на  соискание  премии  (от организации или

личное) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Описание достижений детей _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Образование соискателя __________________________________________

____________________________________________________________________

                (с указанием образовательного учреждения)

9. Место работы или учёбы соискателя _______________________________

____________________________________________________________________

10. Участие  в   соискании  премии  (впервые/повторно,  указать,   в

каком году) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                        ____________________________

                                                  (подпись)

                                        "___" ______________ 201__ г.