Приложение. Заключение о наличии (отсутствии) у ребёнка хронических заболеваний, дающих право для назначения дополнительной ежемесячной выплаты на содержание его в приёмной семье

Приложение
к письму министерства
здравоохранения Самарской области
от 22.08.2017 N 30-15-591

Заключение

о наличии (отсутствии) у ребёнка хронических заболеваний, дающих право для назначения дополнительной ежемесячной выплаты на содержание его в приёмной семье

от "___" ____________ 20__ г.

1. Выдано __________________________________________________________

                (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение _____________

____________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

                                      (Ф.И.О. ребенка)

4. Дата рождения ___________________________________________________

5. Адрес места жительства __________________________________________

6. Заключение (нужное подчеркнуть):

Выявлено  наличие (отсутствие) хронических заболеваний, дающих право

для  назначения дополнительной ежемесячной выплаты на содержание его

в приёмной семье *.

7. Заключение действительно по ______ месяц ______ года включительно.

Председатель врачебной комиссии: ___________________________________

                                              (Ф.И.О.)

_____________________ _____________________ ________________________

                           (подпись)                (дата)

                                          М.П.

* Приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 11.12.2007 N 582 "Об утверждении Перечня отдельных хронических заболеваний детей для установления дополнительной ежемесячной выплаты на их содержание в приёмных семьях".