Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 28 ноября 2014 г. N 1749

            _______________________________________________

             (полное наименование медицинского учреждения)

1. Сведения о женщинах *, изменивших решение об искусственном прерывании беременности, по состоянию на "____" ____________ 201____ г.

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Адрес	Наименование центра социальной помощи семье и детям, в который направлялась женщина на консультирование

* При наличии согласия женщины.

2. Информация о количестве женщин, сделавших аборт, по состоянию на "____" ____________ 201____ г.

N п/п	Наименование центра социальной помощи семье и детям, в который направлялась женщина на консультирование	Количество женщин, сделавших аборт

3. Информация о количестве женщин, не прошедших психологическое доабортное консультирование, по состоянию на "____" ____________ 201____ г.

N п/п	Наименование центра социальной помощи семье и детям, в который направлялась женщина на консультирование	Количество женщин, отказавшихся от консультирования, из них сделавших аборт

Ф.И.О., должность