Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Самарской области
от 16 июня 2015 г. N 901
Штамп учреждения,
выдавшего направление
Направление N ______
в ___________________________________ лабораторию
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области"
Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Страховой полис по ОМС N ___________________________________________
Выдан (наименование страховой компании)_____________________________
Адрес пациента: место регистрации __________________________________
____________________________________________________________________
Место фактического проживания (заполняется, если не совпадает с
местом регистрации) ________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата вакцинации от гриппа (при направлении материала для проведения
исследований на грипп) _____________________________________________
Диагноз по МКБ-10 __________________________________________________
Диагноз расшифрованный _____________________________________________
Дата заболевания ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата и время взятия материала на исследование
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Материал направляется на следующие исследования
_______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.