Приложение 2. Направление в лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области"

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Самарской области
от 16 июня 2015 г. N 901

Штамп учреждения,

выдавшего направление

Направление N ______

в ___________________________________ лабораторию

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области"

Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Страховой полис по ОМС N ___________________________________________

Выдан (наименование страховой компании)_____________________________

Адрес пациента: место регистрации __________________________________

____________________________________________________________________

Место  фактического  проживания  (заполняется, если  не  совпадает с

местом регистрации) ________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата  вакцинации от гриппа (при направлении материала для проведения

исследований на грипп) _____________________________________________

Диагноз по МКБ-10 __________________________________________________

Диагноз расшифрованный _____________________________________________

Дата заболевания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата и время взятия материала на исследование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Материал направляется на следующие исследования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Медицинский   работник,   выдавший  направление  (Ф.И.О.  полностью,

должность, код), ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактный   телефон   учреждения   для   передачи   информации  при

положительном результате исследований ______________________________

____________________________________________________________________

"____" __________ 201_ года            _______________/_____________

М.П. врача

Дата и время доставки материала в лабораторию ______________________