Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Самарской области
от 31.08.2017 N 282-п

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной
услуги "Выдача племенных свидетельств
на племенную продукцию (материал)"

Наименование организации

Юридический адрес ______________________ e-mail ____________________

            тел. (___)_________, факс (___)_________,

               ИНН/КПП ____________/_____________

                                             Министру

                                сельского хозяйства и продовольствия

                                        Самарской области

Заявление

Исходящий N _____ от "__"____________ 20__ г.

Просим выдать племенное(ые) свидетельство(а) (дубликат) на

____________________________________________________________________

       (наименование племенной продукции (материала), кол-во)

в связи ____________________________________________________________

              (причина выдачи, отчуждения или иного перехода

                         права собственности *)

_________________________  ____________________  ___________________

(руководитель организации       (подпись)             (Ф.И.О.)

(или уполномоченное лицо))

М.П.

* В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные: наименование организации-покупателя, ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), реквизиты договора купли-продажи.