Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Самарской области
от 31.08.2017 N 282-п

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления министерством сельского
хозяйства и продовольствия Самарской
области государственной услуги "Организация
и предоставление среднего профессионального
образования"

                                                    Директору

                                             ГБПОУ Самарской области

                                             _______________________

                                              (название учреждения)

(заявитель)

Фамилия ___________________________	Гражданство _______________________
Имя _______________________________	Документ, удостоверяющий личность
Отчество __________________________	паспорт серия __________ N ________
Дата рождения _____________________	Когда и кем выдан "__" _______ 20__ г.
Место рождения ____________________	___________________________________
___________________________________	___________________________________

проживающий(ая) по адресу

Страна ___________________________	Улица ____________________________
Область __________________________	Дом ______________________________
Район ____________________________	Индекс ___________________________
Город (село) _____________________	Телефон __________________________
	___________________________________
	E-mail ___________________________

окончивший(ая) __ классов в ________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование учебного заведения)

Аттестат серия _______ N ________________ _____________ г.

                                          (дата выдачи)

Заявление

Прошу  принять  документы  для поступления в ГБПОУ Самарской области

_______________________________ (указать учреждение) для обучения по

специальности среднего профессионального образования

____________________________________________________________________

                    (наименование специальности)

по  очной/очно-заочной/заочной  (нужное подчеркнуть) форме получения

образования  на  бюджетной  основе/по  договору  с  оплатой  (нужное

подчеркнуть) стоимости обучения

                     О себе сообщаю следующее

Иностранный язык ___________________________________________

В общежитии нуждаюсь/не нуждаюсь

            (нужное подчеркнуть)

Необходимость   создания   специальных   условий   при    проведении

вступительных  испытаний  в  связи с инвалидностью или ограниченными

возможностями здоровья да/нет

            (нужное подчеркнуть)

Тип семьи 1 полная/неполная/сирота без опеки/сирота под опекой

                        (нужное подчеркнуть)

Состав семьи 2

Отец _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность,

____________________________________________________________________

   наличие инвалидности, номер телефона, адрес электронной почты)

Мать _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность,

____________________________________________________________________

    наличие инвалидности, номер телефона, адрес электронной почты)

Опекун _____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность,

____________________________________________________________________

   наличие инвалидности, номер телефона, адрес электронной почты)

Брат, сестра _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

Место  работы,  занимаемая  должность  (специальность)  и общий стаж

работы (для работающих) ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Среднее профессиональное образование данного уровня я получаю впервые/не впервые	______________________
(нужное подчеркнуть)	(подпись поступающего)

С лицензией на право ведения образовательной деятельности с приложением, свидетельством о государственной аккредитации с приложениями по выбранной специальности, дающими право на выдачу документа государственного образца о среднем профессиональном образовании, или с его отсутствием и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а)	______________________
	(подпись поступающего)

Оригинал документа государственного образца об образовании для зачисления в ГБПОУ Самарской области ______________ (указать учреждение) обязуюсь предоставить до ________________________	______________________
	(подпись поступающего)

С Правилами обработки персональных данных ознакомлен(а)	______________________
	(подпись поступающего)

Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"	______________________
	(подпись поступающего)

Согласно Правилам приема прилагаются следующие документы

_______________________________  ___________________________________

_______________________________  ___________________________________

_______________________________  ___________________________________

_______________________________  ___________________________________

Дата заполнения ____________                  Подпись ______________

Технический секретарь ___________________________________

Ответственный секретарь _________________________________

1 Указывается по усмотрению заявителя.

2 Графы заполняются по усмотрению заявителя.