Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики
Самарской области
от 11 сентября 2017 г. N 441

                     В орган исполнительной власти Самарской области,

                     осуществляющий реализацию государственной

                     политики в сфере социальной защиты населения,

                     от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     _______________________________________________

                                    (дата рождения)

                     документ, удостоверяющий личность _____________

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     домашний адрес: _______________________________

                     телефон: ______________________________________

Заявление

Прошу  приостановить  (прекратить)  выплату  ежемесячной  доплаты  к

пенсии,  пенсии  за  выслугу лет, установленной мне в соответствии с

Законом  Самарской  области  "О  ежемесячной  доплате к пенсии лицам,

замещавшим  государственные должности Самарской области, и пенсии за

выслугу    лет    лицам,    замещающим   государственные   должности

государственной службы Самарской области и должности государственной

гражданской службы Самарской области" в связи с (нужное отметить):

на  постоянной основе государственной должности Российской Федерации,

государственной   должности   Самарской   области,   государственной

должности   другого  субъекта  Российской  Федерации,  муниципальной

должности,  должности федеральной государственной гражданской службы,

должности   государственной  гражданской  службы  Самарской  области,

должности   государственной   гражданской  службы  другого  субъекта

Российской Федерации или должности муниципальной службы,

переходом  с  пенсии по линии Пенсионного фонда Российской Федерации

на  пенсию  от  других  ведомств  (Министерства  обороны  Российской

Федерации,   Министерства   внутренних   дел   Российской  Федерации,

Федеральной службы безопасности Российской Федерации и т.п.);

переходом  на  пенсию  другого  вида,  к  которой доплата, пенсия за

выслугу лет не устанавливается;

назначением  ежемесячного  пожизненного  содержания,   установлением

дополнительного  пожизненного ежемесячного материального обеспечения,

установлением   в   соответствии   с   законодательством  Российской

Федерации,    законодательством   субъектов   Российской   Федерации

ежемесячной доплаты к пенсии или пенсии за выслугу лет;

прекращением  выплаты  пенсии, к которой установлена доплата, пенсии

за выслугу лет;

заключения  с  пенсионером  договора,  предметом  которого  является

оказание  социальных  услуг  в стационарной форме в домах-интернатах

(пансионатах),   в  том  числе  специальных,  для  граждан  пожилого

возраста   и   инвалидов   на   условиях   полного  государственного

обеспечения;

выездом за пределы РФ на постоянное место жительства;

смертью получателя государственной услуги.

"___" __________ ___ г. _______________________

                          (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" __________ ___ г. ____________________________________

                        (подпись лица, принявшего документы)