Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики
Самарской области
от 11 сентября 2017 г. N 441

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                              (наименование органа государственной

                              власти Самарской области (структурного

                              подразделения органа государственной

                             власти Самарской области), наименование

                                 должности, инициалы и фамилия

                                         руководителя)

                             от ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                                        (дата рождения)

                             документ, удостоверяющий личность

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             домашний адрес:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             телефон: ______________________________

Заявление

В  соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к

пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области,

и  пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности

государственной службы Самарской области и должности государственной

гражданской  службы  Самарской области" прошу установить мне доплату,

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии

с  Федеральным  законом  "О  страховых пенсиях" и Законом Российской

Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" ___________

____________________________________________________________________

                            (вид пенсии)

Пенсию получаю в ___________________________________________________

                                 (наименование органа)

При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь

сообщить  об  этом  в  орган исполнительной власти Самарской области,

уполномоченный  в сфере социальной защиты населения, в установленные

законом сроки.

К заявлению приложены:

копия трудовой книжки;

иные  документы,  подтверждающие  стаж  государственной  гражданской

службы.

"___" __________ ___ г. _______________________

                          (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" __________ ___ г.

____________________________________________

    (подпись лица, принявшего документы

            по месту работы)

Документы зарегистрированы

"___" __________ ___ г.

____________________________________________

(подпись лица, зарегистрировавшего документы

  в органе исполнительной власти Самарской

 области, уполномоченном в сфере социальной

            защиты населения)