Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики
Самарской области
от 11 сентября 2017 г. N 441

                     В орган исполнительной власти Самарской области,

                     осуществляющий реализацию государственной

                     политики в сфере социальной защиты населения,

                     от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     _______________________________________________

                                    (дата рождения)

                     документ, удостоверяющий личность _____________

                     _______________________________________________

                     _______________________________________________

                     домашний адрес: _______________________________

                     телефон: ______________________________________

Заявление

Прошу  пересчитать  размер  (возобновить выплату) доплаты, пенсии за

выслугу лет к назначенной мне пенсии по ____________________________,

                                              (вид пенсии)

установленной   в   соответствии  с  Законом  Самарской  области  "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии  лицам,  замещавшим  государственные

должности   Самарской   области,  и  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,

замещавшим    государственные   должности   государственной   службы

Самарской  области  и  должности  государственной гражданской службы

Самарской области".

Сообщаю,  что я замещал(а) последнюю государственную (муниципальную)

должность ____________________________________.

Доплату,  пенсию  за  выслугу  лет  получил(а)  вместе  с  пенсией с

______________________________ по ____________________________.

Выплата  доплаты (пенсии за выслугу лет) приостановлена (прекращена)

с ____________________ в связи с ____________________.

При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь

сообщить  об  этом  в  орган исполнительной власти Самарской области,

уполномоченный  в сфере социальной защиты населения, в установленные

законом сроки.

К заявлению приложены:

копия трудовой книжки;

иные документы.

"___" __________ ___ г. _______________________

                          (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" __________ ___ г. ____________________________________

                        (подпись лица, принявшего документы)