Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту "Выдача
разрешения на использование земель или
земельного участка, находящихся в
муниципальной собственности, а также
государственная собственность на которые
не разграничена", без предоставления
земельных участков и установления сервитута"

                                   Главе городского округа Жигулевск

                                   _________________________________

                                        (наименование руководителя и

                                             уполномоченного органа)

                                   _________________________________

                                           (наименование с указанием

                                      организационно-правовой формы,

                                   _________________________________

                                         местонахождение, ОГРН - для

                                                    юридических лиц)

                                   _________________________________

                                          (Ф.И.О., адрес регистрации

                                                 (места жительства),

                                   _________________________________

                                                реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность, -

                                                 для физических лиц)

                                   _________________________________

                                       (Ф.И.О., реквизиты документа,

                                   подтверждающего полномочия, - для

                                            представителя заявителя)

                                   _________________________________

                                                    (почтовый адрес,

                                   _________________________________

                                            адрес электронной почты,

                                   _________________________________

                                                     номер телефона)

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)

	земельного участка, имеющего кадастровый номер _________________________________________,
	(в случае если планируется использование всего земельного участка)
	земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости) ________,
	(в случае если планируется использование земель или части земельного участка, находящегося в муниципальной собственности)

для

____________________________________________________________________

          (цель использования земель или земельного участка)

на срок ___________________________________________________________.

Прошу  результат  предоставления  муниципальной   услуги   в   форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении, в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных <1>.

______________________ _____________________________________________

      (подпись)            (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                         подписавшего лица, наименование должности

                            подписавшего лица либо указание (для

                           юридических лиц) на то, что подписавшее

                              лицо является представителем по

                                         доверенности)

М.П.

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.