Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
"О внесении изменения в приказы министерства
социально-демографического развития Самарской
области и министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области"

                                Государственное казенное учреждение

                                     Самарской области "Главное

                                    управление социальной защиты

                                населения __________________ округа"

                                Руководителю управления

                                по __________________________ району

Заявление

о назначении пособий, компенсаций и доплат гражданам, имеющим детей

Я __________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя,)

зарегистрованная/ый: индекс ___________________________ дом _____ кв.

Фактически прож.: _____________________________________ дом _____ кв.

Документ, удостоверяющий личность/паспорт

дата регистрации _______ серия: ________ N _____ выдан _____________

                                                       (дата выдачи)

___________________________________________________ тел.: __________

                    (кем выдан)

Заявляю,   что   за   период   с   "___"  ____________  20___ г.  по

"___" __________ 20___г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил ___________ руб. ____ коп., что подтверждаю документами:

Вид полученного дохода	Сумма	Документ, подтверждающий величину дохода
Заработная плата (денежное довольствие)
Пенсии, пособия, стипендии
Доходы от предпринимательской деятельности
Доходы от личного подсобного хозяйства
Полученные алименты
Доходы от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
Иные виды доходов

Прошу  исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме

_____________ руб.

удерживаемые по ____________________________________________________

                  (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                     в пользу которого производится удержания)

Среднедушевой  доход  семьи  за  период  с "__" _______ 20____ г. по

"__" _________ 20____ г.

составил ___________________________________________________________

Прожиточный минимум на душу населения за __________________ 20____ г.

составляет _________________________________________________________

Подпись _______________________________ Дата _______________________

___________________________________ ______________ рег. N __________

Подпись лица, принявшего заявление      дата

* При предоставлении государственной услуги, не требующей информации

о доходах, соответствующие графы не заполняются.

___________________________ корешок-расписка _______________________

Заявление принято ___________________ 20___ года, рег. N ___________

Инспектор _____________________________________ (фамилия, и.о.)

Прошу назначить (продлить выплату, возобновить) выплату:

                 (нужное - подчеркнуть)

В соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О

государственной поддержке граждан, имеющих детей"

- ежемесячное пособие на питание беременной женщине
- единовременное пособие при рождении близнецов
- ежемесячное пособие на детей
из многодетной семьи
одинокой матери
военнослужащих или родителей, которые уклоняются от уплаты алиментов
в семьях, получающих соц.пособие, со среднедушевым доходом ниже 50% ВПМ
- ежегодное единовременное пособие на ребенка к началу учебного года
- ежемесячная доплата по уходу за ребенком-инвалидом
- ежемесячное пособие родителям, воспитывающих детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, не посещающих дошкольную образовательную организацию
- ежемесячное пособие на питание ребенка в гос. или муницип. образовательных учреждениях
- ежемесячная компенсация стоимости проезда учащихся из многодетной семьи
- ежемесячная денежная выплата на третьего и каждого последующего ребенка, не достигшего возраста трех лет

В  соответствии  с  Федеральным  Законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

- единовременное пособие при рождении ребенка
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего
- пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщине, вставшей на учет в ранние сроки беременности

В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации"

- компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за детьми
Ф.И.О., д.р. ребенка
Ф.И.О., д.р. ребенка
Ф.И.О., д.р. ребенка

в  муниципальной,  государственной  образовательной организации/иной

образовательной

                          (нужное подчеркнуть)

организации ________________________________________________________

                          (наименование учреждения)

Ранее пособие не назначалось/назначалось ___________________________

                                                (где и когда)

Выплату пособий и доплат прошу производить:

через кредитное учреждение: ________________________ на счет N:

через отделение почтовой связи ________________

Подано через представителя (доверенного лица) ______________________

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________________

паспорт: серия ________ N ___________ выдан ________________________

Документ, подтверждающий его полномочия ____________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об изменении дохода, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

Обязуюсь  своевременно  извещать орган социальной защиты населения о

помещении  детей  в  детские  учреждения  на  полное государственное

обеспечение,   об   изменении   состава   семьи,   места  жительства,

паспортных  данных,  о  наступлении  других  обстоятельств, влекущих

изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

В   случае   образования   переплаты   по   моей  вине  (в  связи  с

предоставлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия

данных,   влияющих   на  право  назначения  государственных  пособий

гражданам,  имеющим  детей)  обязуюсь возместить излишне выплаченные

суммы.

Мне  известно,  что  пособие  на  ребенка  в  возрасте старше 16 лет

выплачивается  только  при  условии его обучения в учреждении общего

образования.

Подпись __________________________________     Дата ________________

(заявителя, представителя, доверенного лица)