Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
"О внесении изменения в приказы министерства
социально-демографического развития Самарской
области и министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области"

Приложение N 3.1
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление единовременной денежной
выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении)
третьего ребенка или последующих детей"

Заявление

о назначении единовременной денежной выплаты (семейного капитала) при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004 г. N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей"

Я, _________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий) ____________________________________________________

________________ дата прописки _______________ паспорт: серия ______

N _______________ выдан ____________________ дата выдачи ___________

тел. контакта ______________________

Прошу назначить мне:

единовременную  денежную  выплату  (семейный  капитал) при рождении/

усыновлении ________________________________________________________

для   компенсации  понесенных  расходов  по  следующим  направлениям

(нужное подчеркнуть):

погашение  кредита на приобретение жилого помещения (основного долга

и (или)  уплаты процентов по нему) или компенсация части собственных

средств, потраченных на приобретение жилого помещения;

проведение ремонта жилого помещения;

оплата услуг за образование и содержание ребенка (детей) заявителя в

образовательных       организациях,       реализующих       основную

общеобразовательную  программу дошкольного образования на территории

Самарской области;

получение  ребенком  (детьми)  заявителя  и  (или)  самим заявителем

платного профессионального образования в образовательных учреждениях

профессионального  образования, имеющих государственную аккредитацию

и находящихся на территории Российской Федерации;

получение  ребенком  (детьми)  заявителя  и  (или)  самим заявителем

платных медицинских услуг;

приобретение транспортного средства;

приобретение  предметов,  необходимых  для  ухода и развития ребенка

(детей) первого года жизни.

Денежные средства прошу произвести через кредитную организацию

________/______ на л/счет N ____________________

____________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" _____________________ года ___________________________________

                     подпись заявителя

Заявление и документы приняты ______________________________ 20___ г.

и зарегистрированы N __________ в журнале регистрации ______________

Должностное лицо ___________________________________________________

"____" ____________________ 20___г. ________________________________

                    (подпись должностное лица)

____________________________________________________________________

                          (линия отрыва)

Корешок-расписка

Заявление и документы приняты ______________________________ 20___ г.

и зарегистрированы N __________ в журнале регистрации ______________

Должностное лицо __________________ ________________________________

                      подпись                  Фамилия