Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 26.09.2017 N 470

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 от ________________________________

                                                Ф.И.О.

                                 ___________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: _______

                                 ___________________________________

                                      индекс, Самарская область

Заявление

Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату

проезда  на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме

такси),   предусмотренную  для  пенсионеров  Самарской  области,  не

отнесенных   к  категории  лиц,  имеющих  право  на  получение  иной

ежемесячной денежной выплаты за период _____________________________.

Пенсия назначена с _________________________ территориальным органом

Пенсионного фонда

Российской Федерации по Самарской области.

Прекращение трудовой деятельности с ________________________________

Выплату производить через:

почтовое отделение _________________________________________________

кредитное учреждение N  ____________________________________________

на счет N __________________________________________________________

на имя _____________________________________________________________

тел. контакта ______________________________________________________

паспорт: серия _________________________ N _________________________

выдан ______________________________________________________________

Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю. Предупрежден(а)  об

ответственности предоставления сведений о трудоустройстве.

Также  предупрежден(а) о том, что ЕДВ назначается и выплачивается за

прошлое время, но не более чем за шесть месяцев, с даты установления

пенсии   Пенсионным  фондом  гражданам,  проживающим  на  территории

Самарской  области,  не  осуществляющим  трудовую  и (или) иные виды

деятельности,   указанные   в   статье  7  Федерального  закона  "Об

обязательном  пенсионном страховании в Российской Федерации (далее -

трудовая  и (или)  иные  виды  деятельности), с первого числа месяца,

следующего  за  месяцем,  в котором наступило прекращение трудовой и

(или) иных видов деятельности.

"___" ______________ 20__ г. /__________________/__________________/

                                   подпись              ФИО