Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 25.10.2017 N 668

Лицевая сторона

Сведения

о созданных или выделенных рабочих местах для трудоустройства инвалидов в соответствии с установленной квотой для приема на работу инвалидов

Наименование   юридического   лица/индивидуального  предпринимателя/

физического лица (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: _______________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Адрес индивидуального предпринимателя/физического лица: ____________

Адрес (местонахождение) рабочего места: ____________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество представителя работодателя __________________

Проезд (вид транспорта, название остановки) ________________________

Организационно-правовая форма юридического лица ____________________

Форма   собственности:   государственная,   муниципальная,   частная,

общественные объединения или организации (нужное подчеркнуть).

Социальные гарантии работникам: медицинское обслуживание, санаторно-

курортное обеспечение, обеспечение детскими дошкольными учреждениями,

условия для приема пищи во время перерыва (нужное подчеркнуть).

Иные условия ______________________________

Оборотная сторона

Наименование профессии (специальности), должности	Квалификация	Профессиональная область	Необходимое количество работников	Характер работы: постоянная, временная, по совместительству, сезонная, надомная	Заработная плата (доход)	Режим работы			Профессионально квалификационные требования, образование, дополнительные навыки, опыт работы	Должностные обязанности	Дополнительные пожелания к кандидатуре работника 1	Степень ограничения способности к трудовой деятельности 2	Предоставление дополнительных социальных гарантий работнику
						нормальная продолжительность рабочего времени, ненормированный рабочий день, работа в режиме гибкого рабочего времени, сокращенная продолжительность рабочего времени, сменная работа, вахтовым методом	начало работы	окончание работы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Примечание: в графе 13 указывается допустимая вариативность степени ограничения способности к трудовой деятельности

"___" ____________ 20__ г.

Работодатель (его представитель) ___________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                      М.П. (при наличии печати)

1 С учетом пункта 6 статьи 25 Закона Российской Федерации от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".

2 В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 N 1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".