Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 03.11.2017 г. N 3634-п/1

Приложение N 1
к Положению об организации
похоронного дела на территории
городского округа Тольятти

                          В администрацию городского округа Тольятти

                          __________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          __________________________________________

                              (документ, удостоверяющий личность)

                          __________________________________________

                            (адрес регистрации и места жительства)

                          __________________________________________

                                      (контактный телефон)

Заявление

о предоставлении места для захоронения (подзахоронения) умершего на кладбищах, находящихся в собственности городского округа Тольятти либо на ином вещном праве

Прошу предоставить место для _______________________________________

                                  (захоронения или захоронения

                                      на свободном участке

____________________________________________________________________

родственного захоронения, или подзахоронения в существующую могилу)

____________________________________________________________________

(умершего или урны с прахом умершего; фамилия, имя отчество умершего)

на кладбище, расположенном по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________.

Дата смерти: "___" ______________ _____ года.

На испрашиваемом участке земли находится захоронение

____________________________________________________________________

(умершего или урны с прахом умершего; фамилия, имя отчество умершего)

____________________________________________________________________

Дата смерти: "___" ______________ _____ года. 1

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в связи с

рассмотрением   вопроса   о  предоставлении  места  для  захоронения

(подзахоронения)  умершего на кладбищах, находящихся в собственности

городского округа Тольятти либо на ином вещном праве.

Под  обработкой  персональных данных я понимаю действия (операции) с

персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

распространение  (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие  на обработку действует до даты подачи мной в администрацию

городского округа Тольятти заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                     _____________________

                                                     (подпись)

1 Абзац заполняется при подаче заявления о предоставлении места для захоронения на свободном участке родственного захоронения или подзахоронения в существующую могилу.