Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 03.11.2017 г. N 3634-п/1

Приложение N 4
к Положению об организации
похоронного дела на территории
городского округа Тольятти

                  В ________________________________________________

                     (наименование органа местного самоуправления,

                  __________________________________________________

                  в ведении которого находятся общественные кладбища)

                  __________________________________________________

                  __________________________________________________

                  от

                  __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,

                  __________________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность,

                  __________________________________________________

                        Адрес регистрации по месту жительства,

                  __________________________________________________

                                 контактный телефон)

Заявление

о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Прошу предоставить участок земли на ________________________________

кладбище, расположенном на _________________________________________,

для создания семейного (родового) захоронения граждан ______________,

                                                  (указывается число)

являющихся  моими  близкими  родственниками  (родственниками супруга

(супруги)).

Лицом,  ответственным  за  семейное (родовое) захоронение, предлагаю

считать

____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

Обязуюсь использовать предоставленный участок земли в соответствии с

его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем  согласие  на  обработку  наших  персональных  данных в связи с

рассмотрением  вопроса  о  предоставлении участка земли для создания

(семейного) родового захоронения.

Под обработкой персональных данных мы понимаем действия (операции) с

персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение)   использование,

распространение  (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие на обработку действует до даты подачи нами в ______________

заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению): ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                     _____________________

                                                     (подпись)