Приложение 2. Анкета респондента

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 02.11.2017 N 1190

Анкета

Уважаемый респондент!

В целях оценки информированности населения по вопросам ВИЧ-инфекции приглашаем Вас принять участие в анкетировании (анкетирование проводится анонимно)

Инструкция: выберите правильный ответ (один или несколько) и отметьте.

1. Вы знаете, что такое ВИЧ-инфекция?

а) да

б) нет

2. Допускаете ли Вы для себя возможность заражения ВИЧ-инфекцией?

а) да

б) нет

3. Знаете ли Вы свой ВИЧ-статус?

а) да

б) нет

4. Знаете ли Вы ВИЧ-статус своего полового партнёра?

а) да

б) нет

5. Какова эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции/СПИД в Самарской области?

а) благополучная

б) неблагополучная

в) не задумывался

6. Укажите ситуацию, при которой может произойти заражение ВИЧ-инфекцией:

а) при половых контактах, не защищённых презервативом

б) при укусах кровососущих насекомых, животных

в) при переливании крови, содержащей вирус иммунодефицита (ВИЧ)

г) при совместном пользовании бассейном, баней, унитазом, полотенцем

д) при использовании инъекционного инструментария (шприцев, игл и пр.), загрязнённого кровью другого человека, при введении внутривенных наркотиков, нанесения татуировок, пирсинга

е) от инфицированной ВИЧ матери ребёнку во время беременности, родов, грудного вскармливания

ж) при кашле, чихании, разговоре, рукопожатии

з) при половых контактах, защищённых презервативом

7. Может ли женщина, инфицированная ВИЧ, родить здорового ребёнка?

а) да

б) нет

в) не знаю

8. Через какое время после предполагаемого заражения следует сдать тест на антитела к ВИЧ, чтобы быть уверенным, что заражения не произошло?

а) на следующий день

б) через 3 года

в) через 3 и 6 месяцев

г) не знаю

9. Насколько важна для Вас информация о ВИЧ-инфекции?

а) очень

б) не помешала бы

в) не задумывался об этом

г) не интересует вообще

10. Ваше образование:

а) среднее общее

б) среднее профессиональное

в) высшее

г) без образования

11. Ваш род деятельности:

а) работаете

б) не работаете

в) учащийся (студент)

г) безработный

д) другое (указать) ________________________

12. Ваше семейное положение:

а) женат/замужем

б) холост/не замужем

в) живу гражданским браком

13. Ваш пол:

а) мужской

б) женский

14. Укажите Ваш возраст:

а) 18-29 лет

б) 30-39 лет

в) 40-49 лет

г) другое (указать) __________

По ходу заполнения анкеты у Вас могло возникнуть своё мнение по определённым вопросам, какие-то пожелания или предложения. Вы можете написать их ниже:

Благодарим за сотрудничество!