Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 08.11.2017 N 1221

Форма

Информация

о комиссионном уничтожении наркотических средств и психотропных веществ

Наименование учреждения, организации _______________________________

Дата и номер приказа о проведения заседания комиссии _______________

Дата уничтожения ________________________

N п/п

МНН

Торговое наименование лекарственного препарата, форма, дозировка, фасовка

Производитель

Ед. изм.

Кол-во

Серия

Срок годности

Сумма

Дата сдачи остатков

Причина списания

Ф.И.О. пациента

N истории болезни, амбулаторной карты

Кол-во выписанных препаратов с начала назначения, в ед. изм. (тб., амп., пластыри, блистеры и т.д.)

Кол-во сданных препаратов после процедуры, смерти в ед. изм. (тб., амп.,пластыри, блистеры и т.д.)

Руководитель учреждения ____________________________________________

                               (фамилия, инициалы) (подпись)

Секретарь комиссии _________________________________________________

                                (номер телефона) (дата)