Приложение. Учетные данные пользователя единой защищенной сети передачи данных Самарской области

Приложение
к заявке на присоединение
к Соглашению о подключении
к единой защищенной сети
передачи данных Самарской области

Учетные данные

пользователя единой защищенной сети передачи данных Самарской области

Основные данные
1.	Полное наименование организации
2.	Сокращенное наименование организации
3.	Юридический адрес
4.	Почтовый адрес
5.	ИНН
6.	ОГРН
7.	ОКТМО
ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
7.	ФИО руководителя
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Адрес электронной почты (E-mail)
11.	Состав телекоммуникационных средств Пользователя, используемых в телекоммуникационных каналах связи сети пользователя (наименование, IP-адрес)
12.	Наименование, характеристики, местоположение оборудования Пользователя для подключения к защищенной сети (с приложением схемы) (указывается в случае предоставления оборудования Пользователем)
13.	Наименование информационной системы, оператором которой является орган государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, и используемым Пользователем
14.	Реквизиты заявки на присоединение к соглашению о размещении компонентов единой защищенной сети передачи данных Самарской области
Данные ответственного лица Пользователя за обеспечение подключения Пользователя к единой защищенной сети передачи данных Самарской области
15.	ФИО
16.	Должность
17.	Телефон
18.	Факс
19.	Адрес электронной почты (E-mail)
Прочие данные (при наличии)
20.

(Полное наименование должности, фамилия, имя, отчество)	___________________
	(подпись, М.П.)