Приложение. Учетные данные пользователя единой защищенной сети передачи данных Самарской области

Приложение
к Заявке на присоединение к Типовому
Соглашению о межсетевом взаимодействии
участников единой защищенной сети
передачи данных Самарской области

Учетные данные

пользователя единой защищенной сети передачи данных Самарской области

Основные данные
1.	Полное наименование организации
2.	Сокращенное наименование организации
3.	Юридический адрес
4.	Почтовый адрес
5.	ИНН
6.	ОГРН
7.	ОКТМО
8.	ФИО руководителя
9.	Телефон
10.	Факс
11.	Адрес электронной почты (E-mail)
12.	Наименование и номер сети Пользователя
13.	Состав средств информационно-телекоммуникационной сети Пользователя, используемых в информационно-телекоммуникационной сети Пользователя
14.	Наименование обязательных сетевых узлов, участвующих со стороны Пользователя в обеспечении функционирования защищенного межсетевого взаимодействия с указанием идентификаторов сетевых узлов (с приложением схемы)
15.	Наименование информационных систем, оператором которой является орган государственной власти Самарской области или подведомственные им учреждения, и используемым Пользователем.
Данные ответственного лица Пользователя за обеспечение межсетевого взаимодействия Пользователя с единой защищенной сети передачи данных Самарской области
16.	ФИО
17.	Должность
18.	Телефон
19.	Факс
20.	Адрес электронной почты (E-mail)
Прочие данные
21.

(Полное наименование должности, фамилия, имя, отчество)	___________________
	(подпись, М.П.)