Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 21.12.2017 N 867

	В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области
	от ___________________________________
	(наименование заявителя)
	___________________________________
	___________________________________
	___________________________________
	(местонахождение заявителя)
	___________________________________
	___________________________________
	(контактные данные)
	___________________________________
	(ИНН, ОКТМО)

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления субсидий за счёт средств областного бюджета сельскохозяйственным товаропроизводителям, осуществляющим свою деятельность на территории Самарской области, на оказание несвязанной поддержки сельскохозяйственным товаропроизводителям в области производства семенного картофеля, семян и овощей открытого грунта, утверждённым постановлением Правительства Самарской области от 12.02.2013 N 30 (далее - Порядок), прошу предоставить в ____ году субсидию на оказание несвязанной поддержки в области развития производства семенного картофеля, семян и овощей открытого грунта.

1. Настоящим заявлением подтверждаю:

1.1. Достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

	1.2. В доходе
		(наименование заявителя)

от реализации товаров (работ, услуг) доля дохода от реализации продукции, включённой в перечень сельскохозяйственной продукции, производство, первичную и последующую (промышленную) переработку которой осуществляют сельскохозяйственные товаропроизводители, утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.01.2017 N 79-р (далее - сельскохозяйственная продукция), составляет не менее чем 70% за календарный ____ год *.

N п/п	Доход, полученный от реализации сельскохозяйственной продукции, тыс. рублей	Общий доход от реализации всей продукции, тыс. рублей	Удельный вес, % (графа 2: графа 3 х 100%)
1	2	3	4

	1.3.		предупреждён (предупреждено)
		(наименование заявителя)

о возможности уголовной ответственности за предоставление недостоверных сведений.

	1.4.		по состоянию на дату обращения
		(наименование заявителя)

"___" ____________ 20__ года:

не имеет просроченной задолженности по возврату бюджетного кредита (основного долга), предоставленного из областного бюджета;

не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Самарской области субсидий, предоставленных министерством сельского хозяйства и продовольствия Самарской области (далее - министерство);

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц);

не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включённые в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

не является получателем средств из бюджета Самарской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Самарской области на цели, указанные в пункте 5 Порядка.

2. Приложение (опись прилагаемых документов):

2.1. _____________________________.

2.2. _____________________________.

2.3. _____________________________ и т.д.

Руководитель заявителя
		подпись		И.О. Фамилия
Дата

* 3а исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей, указанных в пунктах 2, 3 части 2 статьи 3 Федерального закона "О развитии сельского хозяйства".