Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 29.12.2017 N 915

                                 Председателю конкурсной комиссии по

                                  определению победителей конкурса

                                   среди некоммерческих организаций,

                                    не являющихся государственными

                                    (муниципальными) учреждениями,

                                      на предоставление субсидий

                                       на реализацию мероприятий

                                       государственной программы

                                     Самарской области "Реализация

                                     государственной национальной

                                     политики в Самарской области

                                           (2014-2020 годы)"

                                 __________________________________

                                           (И.О. Фамилия)

Заявление

на участие в конкурсе среди некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, на предоставление субсидий на реализацию мероприятий государственной программы Самарской области "Реализация государственной национальной политики в Самарской области (2014-2020 годы)"

____________________________________________________________________,

 (организационно-правовая форма, наименование участника размещения

                      заказа - юридического лица)

ИНН/КПП ____________________________________________________________,

ознакомившись  с  техническим  заданием  на  реализацию  мероприятия

государственной    программы    Самарской     области    "Реализация

государственной национальной политики в Самарской области (2014-2020

годы)" _______________________ (далее - Мероприятие), размещенном на

официальном  сайте  Правительства  Самарской области в сети Интернет,

просит  допустить  к  участию в конкурсе в ________ году на оказание

услуг   по ___________________________________ с   размером   затрат

____________________________________________________________________

                  (цена указывается числом и прописью)

рублей  с  учетом  налогов,  сборов и других обязательных платежей в

соответствии с условиями технического задания.

	Регистрационный номер ___________
	Дата поступления ________________

            Информация об участнике размещения заказа:

_____________________________________________________________________

(место нахождения,  банковские реквизиты, номер контактного телефона)

_____________________________________________________________________

(должность,  подпись, Ф.И.О., руководителя некоммерческой организации

              (полномочного представителя), печать)

Дата: ______________

Приложения к заявлению:

1) детальное описание концепции Мероприятия;

2) план-график реализации Мероприятия;

3) экономическое обоснование и расчет заявленных сумм на реализацию Мероприятия в соответствии с техническим заданием Администрации Губернатора Самарской области с приложением подтверждающих документов, прайс-листов, коммерческих предложений не менее чем от трех индивидуальных предпринимателей или юридических лиц по каждой позиции, заверенные подписью руководителя некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением (далее - НКО), и печатью НКО (при наличии печати);

4) план деятельности НКО на текущий календарный год;

5) копии учредительных документов НКО, заверенные печатью НКО (при наличии печати);

6) копия свидетельства о государственной регистрации НКО в качестве юридического лица, заверенная печатью НКО (при наличии печати);

7) копия свидетельства о постановке НКО на учет в налоговом органе, заверенная печатью НКО (при наличии печати);

8) копия документа (документов), подтверждающего полномочия руководителя НКО и (или) иного лица на представление интересов НКО, заверенная печатью НКО (при наличии печати);

9) справка из налогового органа об отсутствии у НКО задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, выданная не ранее чем за 30 дней до дня подачи заявки на участие в конкурсе среди некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, на предоставление субсидий на реализацию мероприятий государственной программы Самарской области "Реализация государственной национальной политики в Самарской области (2014-2020 годы)";

10) письмо руководителя НКО об отсутствии процедур реорганизации, ликвидации, банкротства, приостановления деятельности НКО, подписанное не ранее чем за 30 дней до дня подачи заявки;

11) письмо руководителя НКО об отсутствии в составе учредителей НКО политических партий, отсутствии фактов передачи НКО пожертвований политическим партиям или их региональным отделениям, отсутствии в уставе НКО упоминания о наименованиях политических партий;

12) письмо руководителя НКО об отсутствии у НКО на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, просроченной задолженности по возврату в бюджет Самарской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, заверенное печатью НКО (при наличии печати);

13) копии документов, представленных НКО в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный в сфере регистрации некоммерческих организаций, в соответствии с пунктом 3 или пунктом 3.1 статьи 32 Федерального закона "О некоммерческих организациях" за предыдущий финансовый год;

14) гарантийное письмо, подписанное руководителем НКО, о достоверности представленной информации;

15) опись всех прилагаемых документов с точным указанием их наименований.