Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30.11.2017 N 642

                                В уполномоченный орган

                    ________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

                    от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                    проживающего: __________________________________

                    ________________________________________________

                          (адрес по месту регистрации, телефон)

                    паспорт ________________________________________

                               (серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

Прошу  назначить  (возобновить)  мне  ежемесячную денежную выплату в

соответствии  с  Законом Самарской области от 28.12.2004 N 169-ГД "О

социальной   поддержке   ветеранов   Великой  Отечественной  войны -

тружеников  тыла, ветеранов труда, граждан, приравненных к ветеранам

труда,  реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от

политических репрессий"

____________________________________________________________________

Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать:

____________________________________________________________________

       (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения или

____________________________________________________________________

               организация федеральной почтовой связи)

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

_____________ ___________________ __________________________________

    (дата)    (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)

Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Предупрежден(а) об

обязанности предоставления сведений о трудоустройстве.

Заявление и документы принял:

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего документы (расшифровка подписи)