Приложение N 1. Заявка на предоставление помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления на территории
Самарской области помещений, пригодных
для проведения агитационных публичных
мероприятий в форме собраний, для встреч
с избирателями на выборах Президента
Российской Федерации в 2018 году

                                  наименование владельца помещения

                                  __________________________________

                                  от зарегистрированного кандидата

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                                 или

                                  от уполномоченного представителя

                                  __________________________________

                                  (наименование политической партии)

Заявка

на предоставление помещения

В   соответствии  со  статьей  54  Федерального  закона  "О  выборах

Президента  Российской  Федерации"  прошу  предоставить помещение по

адресу:

____________________________________________________________________

                          (адрес помещения)

для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания

на ______ мин 1.

Примерное число участников: ________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия ____________________________,

                                             (фамилия, инициалы)

контактный телефон ________________________.

О   возможной   дате   и   времени   проведения   мероприятия  прошу

проинформировать в трехдневный срок.

Дата подачи заявки: "____" __________ 2018 года в _____ ч. _____ мин.

 Зарегистрированный кандидат

(уполномоченный представитель

     политической партии)            _______________________________

                                      (фамилия, инициалы, подпись)

1 Указывается время, не превышающее 120 минут