Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 15 февраля 2018 г.N 86

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей в
образовательные организации, реализующие
образовательную программу дошкольного
образования"

                             Руководителю МОО_______________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             Фамилия________________________________

                             Имя____________________________________

                             Отчество (при наличии)_________________

                                 (родителя (законного представителя)

                                                   ребенка)

Заявление

Прошу Вас принять моего ребенка ____________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                         наличии) ребенка)

_________________________________ "_____"________________20____ года

рождения,___________________________________________________________

                              (место рождения)

на обучение по основной/адаптированной образовательной программе

                        (нужное подчеркнуть)

дошкольного образования в МОО _____________________________________,

в _____________________ группу.

Сведения о родителях:

Мать: ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Отец: ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Законный представитель ребенка: ____________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Адрес   места   жительства   ребенка,   его    родителей   (законных

представителей):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка: ___

____________________________________________________________________

С уставом учреждения,  лицензией  на  осуществление  образовательной

деятельности, с образовательными программами дошкольного образования,

реализуемыми МОО, и другими документами, регламентирующими организацию

и осуществление образовательной деятельности,  права  и  обязанности

воспитанников, с распорядительным актом органа местного самоуправления

городского округа Самара о закреплении образовательных организаций за

конкретными территориями городского округа  Самара,  с информацией о

сроках приема документов, в том числе  через  информационные системы

общего пользования, условиями Договора об образовании ознакомлен (а).

                        ___________________/_______________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" ________________ 20____ г.

_____________________/_______________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)