Приложение

Приложение 1
к административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области "Обеспечение детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, благоустроенными
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений,
на территории Самарской области"

Образец

заявления о предоставлении государственной услуги

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                        (телефонный номер)

Заявление

Прошу  включить  меня  в  список детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения   родителей,   подлежащих   обеспечению  жилым  помещением

муниципального специализированного жилищного фонда

Фактически проживаю по адресу ______________________________________

Наличие у меня закрепленного жилого помещения да/нет по адресу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место учебы и (или) работы _________________________________________

Подпись _________________                     Дата _________________

Принял специалист _________________           Дата _________________