Приложение 6. Информация о фактически оказанных услугах по долечиванию (реабилитации) отдельных категорий жителей Самарской области в возрасте 18 лет и старше, в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения

Приложение 6
к Алгоритму направления отдельных категорий
жителей Самарской области в возрасте 18 лет
и старше на долечивание (реабилитацию)
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Информация

о фактически оказанных услугах по долечиванию (реабилитации) отдельных категорий жителей Самарской области в возрасте 18 лет и старше, в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения

за ______________________ 20____ года

месяц

Наименование санатория	Нозология, в разрезе КСГ	Количество оказанных услуг за период				Среднее время пребывания на койке в соответствии с тарифным соглашением	Стоимость госпитализации (тариф) в соответствии с тарифным соглашением	Стоимость фактически оказанных услуг
		случаев госпитализации		койко-дней
		с начала года	в т.ч. за отчетный период	с начала года	в т.ч. за отчетный период			с начала года, руб. коп.	в т.ч. за отчетный период, руб. коп.
Итого		X			X		X

Руководитель ______________________

Главный бухгалтер _________________

исполнитель __________________ тел.