Приложение 2. Журнал регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) пациентов, направляемых в санатории (форма)

Приложение 2
к Алгоритму направления отдельных категорий
жителей Самарской области в возрасте 18 лет
и старше на долечивание (реабилитацию)
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Форма

Журнал

регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) пациентов, направляемых в санатории

______________ за 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента	Возраст	Диагноз	Место работы, должность, профессия	Дата направления	Наименование санатория	Номер листка нетрудоспособности	N протокола врачебной комиссии	Подпись работника, ответственного за направление пациента на долечивание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Журнал нумеруется, прошнуровывается, заверяется подписью руководителя медицинской организации и скрепляется печатью медицинской организации.