Приложение 4. Отказ от долечивания (реабилитации) пациента в санатории (форма)

Приложение 4
к Алгоритму направления отдельных категорий
жителей Самарской области в возрасте 18 лет
и старше на долечивание (реабилитацию)
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Форма

                                                           Директору

                                             ГКУ СО "Самарафармация"

Отказ

от долечивания (реабилитации) пациента в санатории

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок ______________________

Контактный телефон ____________________, факс ______________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента	Возраст	Домашний адрес	Диагноз	Название санатория	Дата заезда	Срок долечивания, дней	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель

медицинской организации ___________ ________________________________

                         (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.