Приложение 3. Заявка на оказание услуги по долечиванию (реабилитации) пациента в санатории (форма)

Приложение 3
к Алгоритму направления отдельных категорий
жителей Самарской области в возрасте 18 лет
и старше на долечивание (реабилитацию)
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Форма

                                                           Директору

                                             ГКУ СО "Самарафармация"

Заявка

на оказание услуги по долечиванию (реабилитации) пациента в санатории

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок ______________________

Контактный телефон ____________________, факс ______________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента	Возраст	Домашний адрес	Диагноз	Наименование санатория	Дата заезда	Срок долечивания (реабилитации) (дней)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель

медицинской организации ___________ ________________________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.