Приложение 1. Плановая заявка медицинской организации на путевки на оказание услуг по долечиванию (реабилитации) пациентов

Приложение 1
к Алгоритму направления отдельных категорий
жителей Самарской области в возрасте 18 лет
и старше на долечивание (реабилитацию)
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Форма

Плановая заявка

медицинской организации на путевки на оказание услуг по долечиванию (реабилитации) пациентов

на ______ год

Наименование медицинской организации _______________________________

Контактный телефон ____________________, факс ______________________

острый инфаркт миокарда (21 день)				операции на сердце и сосудах (21 день)				острое нарушение мозгового кровообращения - ишемический инсульт (14 дней)				острое нарушение мозгового кровообращения - геморрагический инсульт (21 день)				лапароскопические операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни (14 дней)				полостные операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни и острого панкреатита (21 день)				операции ортопедические, травматологические (14 дней)				пневмония (14 дней)				Итого
1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	27	28	29	30	31	32	33	34

Руководитель

медицинской организации __________ _________________________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.