Приложение 5. Направление на долечивание (реабилитацию) в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения в медицинских организациях Самарской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (форма)

Приложение 5
к Алгоритму направления отдельных категорий
жителей Самарской области в возрасте 18 лет
и старше на долечивание (реабилитацию)
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Форма

Направление

N ______ от "___" _______ 20___ г.

на долечивание (реабилитацию) в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения в медицинских организациях Самарской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Гражданин __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество пациента)

направляется в _____________________________________________________,

             (наименование санатория, в который направляется пациент)

расположенный по адресу: ___________________________________________,

для получения услуг по долечиванию:

____________________________________________________________________.

         (профиль лечения, дата заезда, количество дней)

Направление выдано на основании заявки медицинской организации

______________________________________________ от "__" ______ 20__ г.

   (наименование медицинской организации)

Главный врач ___________ ____________________ "__" _______ 20__ г.

М.П.          (подпись)  (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ______ от "___" _______ 20___ г.

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________,

направленного на долечивание в ______________________________________

_____________________________________________________________________

                     (наименование санатория)

М.П.

                   Направление принято санаторием

                      "___" _______ 20___ г.

              _________________________________________

              (должность ответственного лица санатория)

                  _________________________________

                             (подпись)

                  _________________________________

                       (расшифровка подписи)

                         М.П. Организации

                 Отметка о поступлении в санаторий

         "___" _______ 20___._______________________________

                                    (подпись пациента)

                ____________________________________

                       (расшифровка подписи)