Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 23.03.2018 N 182

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оказание единовременной
материальной помощи гражданам, зарегистрированным
на территории городского округа Самара,
пострадавшим в результате стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций"

                                   Первому заместителю главы

                                    городского округа Самара

                             от ____________________________________

                             _______________________________________,

                             зарегистрированного по адресу: ________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

Заявление

о предоставлении единовременной материальной помощи

____________________________ 20_____ г. произошло стихийное бедствие

(чрезвычайная ситуация) ____________________________________________

указать, что именно: (пожар, взрыв и т.п.) _________________________,

в результате которого пострадали ___________________________________

____________________________________________________________________.

Прошу  рассмотреть вопрос о выделении мне (моей семье) материальной

помощи.

Согласен   с   обработкой   моих   персональных   данных  для  целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие на

действия   (операции)   с   персональными   данными,   включая  сбор,

систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не  возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым  данные сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

__________________ _________________

      (дата)           (подпись)