Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 23.03.2018 N 182

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оказание единовременной
материальной помощи гражданам, зарегистрированным
на территории городского округа Самара,
пострадавшим в результате стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций"

                                   Первому заместителю главы

                                    городского округа Самара

                             от ____________________________________

                             _______________________________________,

                             зарегистрированного по адресу: ________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

Заявление

о предоставлении единовременной материальной помощи

____________________________ 20_____ г. произошло стихийное бедствие

(чрезвычайная ситуация) ____________________________________________

указать, что именно: (пожар, взрыв и т.п.) _________________________,

в результате которого пострадали ___________________________________

____________________________________________________________________.

Прошу  рассмотреть вопрос о выделении мне (моей семье) материальной

помощи.

Согласен   с   обработкой   моих   персональных   данных  для  целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательс