Приложение N 10

ГАРАНТ:

Действие приложения 10 (в части наименования отделов МКУ) распространяется на правоотношения возникшие с 1 января 2016 г.

Действие приложения 10 (в части наименования должности заместителя главы городского округа - руководителя Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

Приложение N 10
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 23.03.2018 N 182

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оказание единовременной
материальной помощи гражданам, зарегистрированным
на территории городского округа Самара,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

                             Заместителю главы городского округа -

                               руководителю Департамента опеки,

                             попечительства и социальной поддержки

                             Администрации городского округа Самара

                            ________________________________________

                            от _____________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                            ________________________________________,

                            зарегистрированного по адресу: _________

                            ________________________________________

                            ________________________________________,

                            паспортные данные ______________________

                            ________________________________________

Заявление

о предоставлении единовременной материальной помощи

В  соответствии  с  постановлением Главы городского округа Самара от

28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи

гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара,

пострадавшим  в  результате стихийных бедствий и других чрезвычайных

ситуаций  либо  оказавшимся  в  трудной  жизненной  ситуации"  прошу

оказать   мне  единовременную  материальную  помощь.  Обстоятельства

трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Я, ____________________________________________________, представляю

                  (фамилия, инициалы)

интересы семьи, являюсь членом этой семьи __________________________.

                                          (указать степень родства)

Мне  известно, что в соответствии с действующим законодательством РФ

к  членам  семьи могут быть отнесены супруги, родители, дети, другие

родственники (братья, сестры, бабушки, дедушки и т.д.), а также иные

лица, проживающие совместно и ведущие совместное хозяйство.

Также  мне  известно,  что данная единовременная материальная помощь

предназначена  всей  семье  в  целом,  и при обращении за ней других

членов семьи я обязуюсь вопросы, связанные с разделом единовременной

материальной  помощи,  урегулировать  самостоятельно, основываясь на

принципах равноправия и справедливости.

Согласен   с   обработкой   моих   персональных   данных  для  целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие на

действия   (операции)   с   персональными   данными,   включая  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не  возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым  данные сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"____" __________________ г.              __________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы приняты:

"____" __________________ г.              __________________________

                                                   (подпись)