Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от "26".03.2018 г. N 958-п/1

Приложение N 1
к Положению об организации
похоронного дела на территории
городского округа Тольятти

                            В департамент городского хозяйства

                            администрации городского округа Тольятти

                            ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            ________________________________________

                              (документ, удостоверяющий личность)

                            ________________________________________

                             (адрес регистрации и места жительства)

                            ________________________________________

                                     (контактный телефон)

Заявление

о предоставлении места для захоронения (подзахоронения) умершего на кладбищах, находящихся в собственности городского округа Тольятти либо на ином вещном праве

Прошу предоставить место для _______________________________________

                                 (захоронения; захоронения на

                                      свободном участке

____________________________________________________________________

          родственного или семейного (родового) захоронения;

                подзахоронения в существующую могилу)

____________________________________________________________________

                (умершего или урны с прахом умершего;

                   фамилия, имя, отчество умершего)

на кладбище, расположенном по адресу: ______________________________

__________________________________________________________________. 1

Дата смерти: "__" ___________ _____ года.

На испрашиваемом участке земли находится захоронение

____________________________________________________________________

(умершего или урны с прахом умершего; фамилия, имя отчество умершего)

Дата смерти: "__" ___________ _____ года. 2

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в связи с

рассмотрением   вопроса  о   предоставлении  места  для  захоронения

(подзахоронения)  умершего на кладбищах, находящихся в собственности

городского округа Тольятти либо на ином вещном праве.

Под  обработкой  персональных данных я понимаю действия (операции) с

персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

Согласие  на обработку действует до даты подачи мной в администрацию

городского округа Тольятти заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.                       _________________

                                                       (подпись)

1 При подаче заявления о предоставлении нового места для захоронения указывается размер запрашиваемого места.

2 Абзац заполняется при подаче заявления о предоставлении места для захоронения на свободном участке родственного или семейного (родового) захоронения или подзахоронения в существующую могилу.