Приложение N 2. Форма заявления для предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута на территории городского округа Сызрань"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земель
или земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, а также
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута", утвержденному постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 09.04.2018 N 954

Форма

заявления для предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута на территории городского округа Сызрань"

Руководителю Комитета имущественных отношений Администрации городского округа Сызрань Самарской области ______________________________________________ Ф.И.О. руководителя ___________________________________________ _____________________________________________ для юридических лиц: наименование с указанием организационно-правовой формы, ______________________________________________ место нахождения, ______________________________________________ ОГРН _____________________________________________ для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество, _____________________________________________ адрес места жительства (регистрации) _____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________________________ (наименование, серия и номер, дата выдачи, _____________________________________________ наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________________ для представителя заявителя: фамилия, имя и (при наличии) отчество, _____________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия _____________________________________________ номер телефона, факс _____________________________________________ почтовый адрес _____________________________________________ и (или) адрес электронной почты для связи

Заявление

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)

	земельного участка, имеющего кадастровый номер ______________________________________________________________________________,
(в случае если планируется использование всего земельного участка и при условии, что в государственном кадастре недвижимости (Едином государственном реестре недвижимости) имеются сведения о соответствующем земельном участке)

	земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости (Единого государственного реестра недвижимости) ____________________, ______________________________________________________________________________
(в случае если планируется использование земель, части земельного участка или земельного участка, сведения о котором отсутствуют в государственном кадастре недвижимости (Едином государственном реестре недвижимости))

государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута для

1

(цель использования земель или земельного участка)

на срок _______________________________________________________________.

Сообщаю реквизиты выданного разрешения на строительство объекта капитального строительства

.

(указываются реквизиты выданного заявителю разрешения на строительство объекта капитального строительства в случае размещения линейного сооружения (линейного объекта) и (или) сооружения, технологически необходимого для использования линейного сооружения (линейного объекта), предполагающего строительство Объекта или Объектов, как обеспечивающего объекта (объектов), предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области". Указываются реквизиты разрешения на строительство того объекта капитального строительства, который обеспечивается указанным Объектом (Объектами) согласно подпункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области" 2)

Сообщаю реквизиты правового акта об утверждении проекта планировки и (или) проекта межевания территории

.

(указываются реквизиты правового акта об утверждении проекта планировки и (или) проекта межевания территории в случае размещения линейного сооружения (линейного объекта) и (или) сооружения, технологически необходимого для использования линейного сооружения (линейного объекта), предполагающего строительство Объекта или Объектов в соответствии с подпунктом 4 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области" 3)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. 4

(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
М.П.		наименование должности подписавшего лица либо указание на то,
(для юридических лиц)
		что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

"____" ______________ 20___ год

1 В заявлении, подаваемом в соответствии с подпунктом 5 пункта 1.1.2 настоящего Административного регламента, может быть указано несколько целей использования земель или земельного участка при условии, что использование земель или земельного участка в соответствующих целях предусматривает единый установленный постановлением Правительства Самарской области от 07.09.2016 N 509 "Об утверждении Порядка и условий размещения объектов, виды которых определены постановлением Правительства Российской Федерации и размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" максимальный срок такого использования.

2 В случаях получения разрешения вне связи с размещением Объекта или Объектов, как обеспечивающего объекта (объектов), предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области", соответствующий абзац не заполняется.

3 В случаях получения разрешения вне связи с размещением Объекта или Объектов, как обеспечивающего объекта (объектов), предусмотренного подпунктом 4 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области", соответствующий абзац не заполняется.

4 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.