Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 09.04.2018 N 264

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной социальной
выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам
Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных домах

                              Заместителю главы городского округа -

                              руководителю Департамента опеки,

                              попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              ______________________________________,

                              зарегистрированного по адресу:

                              ______________________________________

                                             (адрес)

                              ______________________________________

Заявление

о включении в список очередности получателей

Прошу включить меня, _______________________________________________

____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в  список  очередности получателей единовременной социальной выплаты

на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в

многоквартирных домах.

Адрес регистрации: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Категория,   предоставляющая   право  на  единовременную  социальную

выплату: ___________________________________________________________

                           (указывается категория)

Мероприятие,  на  которое  планируется  использование единовременной

социальной выплаты: ________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложенные документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Даю   согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

предоставления  единовременной  социальной  выплаты в соответствии с

постановлением  Администрации городского округа Самара от 27.03.2015

N 256   "Об   утверждении   Порядка   предоставления  единовременной

социальной  выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам

Великой  Отечественной  войны,  вдовам погибших (умерших)инвалидов и

участников  Великой  Отечественной  войны, бывшим несовершеннолетним

узникам  концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания,

созданных  фашистами  и  их союзниками в период Второй мировой войны,

проживающим  на  территории  городского округа Самара, на проведение

ремонта   индивидуальных   жилых   домов   и   жилых   помещений   в

многоквартирных домах".

______________________    __________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ г.