Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 09.04.2018 N 264

Приложение N 7
к Порядку предоставления единовременной социальной
выплаты инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам
Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных домах

                              Заместителю главы городского округа -

                              руководителю Департамента опеки,

                              попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              ______________________________________,

                              зарегистрированного по адресу:

                              ______________________________________

                                            (адрес)

                              ______________________________________

Заявление

о включении в список очередности получателей

Прошу включить меня, _______________________________________________

____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в  список  очередности  получателей  социальной выплаты на улучшение

условий проживания.

Адрес регистрации: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Категория, предоставляющая право на социальную выплату: ____________

____________________________________________________________________

                      (указывается категория)

Мероприятие,   на   которое   планируется  использование  социальной

выплаты: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложенные документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Даю   согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

предоставления  социальной  выплаты  в соответствии с постановлением

Администрации  городского  округа  Самара  от  14.04.2015  N 310 "Об

утверждении   Порядка  предоставления  социальных  выплат  ветеранам

Великой  Отечественной  войны  1941-1945  годов,  вдовам инвалидов и

участников  Великой  Отечественной  войны  1941-1945  годов,  бывшим

несовершеннолетним   узникам   концлагерей,   гетто  и  других  мест

принудительного  содержания,  созданных  фашистами и их союзниками в

период  Второй  мировой  войны, проживающим на территории городского

округа  Самара, на проведение мероприятий, направленных на улучшение

условий их проживания".

______________________    __________________________________________

       (подпись)                           (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20___ г.