Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку предоставления компенсаций
отдельным категориям потребителей
коммунальных услуг в городском
округе Сызрань на установку
индивидуального прибора учета газа

Зам. Главы городского округа Сызрань по городскому хозяйству - руководителю Комитета ЖКХ А.И. Шмалько от нанимателя муниципального жилищного фонда: _________________________________________, (Ф.И.О.) проживающего: __________________________________________ (адрес муниципальной квартиры) по договору соц. найма от ______________ N ____ __________________________________________ (контактный телефон, при наличии - сотовый)

Заявление

Прошу   выплатить   мне   компенсацию   за  произведенную  установку

индивидуального  прибора  учета  газа  в занимаемом мной по договору

социального найма жилом помещении в размере: _______________________

_________________________ рублей ___________ копеек, из них:

1) за стоимость прибора учета газа, в сумме _______________ руб.,

2) за установку прибора учета газа, в сумме _______________ руб.,

3) за    разработку    проекта    установки   прибора   учета   газа,

в сумме _____________ руб.

Указанную сумму прошу перечислить на мой банковский счет (реквизиты):

Наименование банка _________________________________________________,

N лицевого счета _______________________, ИНН банка ________________,

КПП банка ______________________________, БИК банка ________________.

Для  обработки моих документов на получение компенсации на установку

индивидуальных   приборов   учета   газа  во  исполнение  требований

Федерального  закона  от  27.06.2006  года  N 152-ФЗ "О персональных

данных" настоящим я подтверждаю свое согласие на обработку Комитетом

ЖКХ Администрации городского округа Сызрань моих персональных данных,

включающих:  фамилию,  имя,  отчество, адрес регистрации, паспортные

данные,  контактный  телефон,  сведения  о  лицевом  счете или счете

банковской  карты,  а  также  иные данные, необходимые для получения

компенсации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

Одновременно  настоящим подтверждаю, что не являлся(ась) получателем

социальной  выплаты,  направленной  на  осуществление мероприятия по

установке  индивидуального  прибора учета газа в рамках региональных,

муниципальных или каких-либо других программ.

Приложение:

1. Копии   документов,   подтверждающих   затраты,   понесенные   на

приобретение,   установку   индивидуального   прибора   учета   газа,

разработку  проекта  установки  индивидуального  прибора учета газа:

на _______ л.

2. Копия паспорта на газовое оборудование.

3. Документ,   подтверждающий   наличие  лицевого  счета  или  счета

банковской  карты  нанимателя, открытого в кредитной организации, на

который будет производиться выплата: на __________ л.

За  предоставление  ложных  сведений и документов, лицо, подписавшее

заявление, несет ответственность, установленную действующим

законодательством РФ.

_____________________________________________/____________________

        (подпись нанимателя, Ф.И.О.)                (дата)

отметка о принятии заявления к рассмотрению специалистом КЖКХ

__________________________________________/________________________

             Ф.И.О., подпись                         дата